2020年3月28日13时30分左右，黑龙江省伊春市伊春鹿鸣矿业有限公司（以下简称鹿鸣矿业）尾矿库发生泄漏，造成铁力市第一水厂停止取水，伊春市、绥化市境内部分河段、农田及林地污染。事件发生后，习近平总书记作出重要指示批示，李克强总理作出批示，韩正副总理、刘鹤副总理和王勇国务委员等领导同志提出明确要求。黑龙江省人民政府启动突发环境事件应急二级响应，生态环境部、应急管理部迅速派出工作组和专家组赶赴现场，指导当地政府开展应急处置工作。经过共同努力，保障了沿线群众生产生活用水安全，实现了“不让超标污水进入松花江”的既定工作目标，避免了事件发展成为特别重大突发环境事件。

　　依据《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和国安全生产法》《国家突发环境事件应急预案》《生产安全事故报告和调查处理条例》《突发环境事件调查处理办法》等有关法律法规和部门规章，生态环境部、应急管理部、黑龙江省人民政府成立联合调查组，对事件开展全面调查。

　　调查组按照“实事求是、客观公正、权责一致”的原则，通过现场勘察、资料核查、人员询问、检测鉴定及专家论证，查明了事件发生经过、环境影响、直接经济损失、直接原因和应对处置情况，认定了事件性质和责任，并针对事件暴露出的问题提出防范和整改措施建议。

　　调查组认定，鹿鸣矿业“3·28”尾矿库泄漏次生重大突发环境事件是一起因工程质量不合格造成尾矿库排水井损毁，进而导致尾矿大量泄漏次生的重大突发环境事件。

　　一、基本情况

　　（一）鹿鸣矿业

　　鹿鸣矿业成立于2006年8月2日，是集钼矿采矿、选矿于一体的大型有色金属矿山企业。采矿作业采用露天开采方式，生产规模1500万吨/年。选矿采用半自磨+球磨+顽石破碎闭路碎磨工艺流程，处理能力约1500万吨/年。鹿鸣矿业为中铁资源集团有限公司（中国中铁股份有限公司全资子公司，以下简称中铁资源）的控股子公司。

　　（二）鹿鸣矿业尾矿库

　　鹿鸣矿业尾矿库是鹿鸣矿业贮存尾矿的设施，尾矿主要成分为粒度200目以下的尾砂和水的混合物。尾矿库位于其选矿厂东侧1公里处，周边为小兴安岭林区，水系丰富，下游距离依吉密河5公里，依吉密河流经115公里汇入呼兰河，呼兰河流经295公里汇入松花江。依吉密河为铁力市第一水厂饮用水水源地。

　　尾矿库采用上游法尾矿筑坝，设计总坝高198米，总库容42900万立方米，事发时总坝高71米，堆存尾矿6400万立方米。排洪系统为排水井（钢筋混凝土框架式井架+拱板+竖井）—隧洞（支隧洞+主隧洞）型式，事发时共有10座排水井（1-10#），其中1#和2#排水井已封井，3#和4#排水井在用。在用排水井安装了视频监控系统，事发时3#排水井视频监控系统正常，4#排水井视频监控系统2020年3月7日损坏未修复。

　　排洪系统于2014年4月建成，施工单位为中铁一局集团有限公司第二工程有限公司（中国中铁股份有限公司下属三级子公司，以下简称中铁一局二公司），监理单位为湖南和天工程项目管理有限公司（2016年通过企业重组成为中国五矿集团有限公司下属四级子公司，以下简称湖南和天）。尾矿库于2015年6月通过建设项目竣工验收。

　　（三）特征污染物确定

　　事件发生后，经对尾矿库内存留以及泄漏尾矿进行比对检测，确定主要特征污染物为钼。鉴于事件对依吉密河集中式地表水饮用水水源地造成影响，因此参照《地表水环境质量标准》（GB 3838-2002）中“集中式生活饮用水地表水源地特定项目标准限值”，将受污染河道中钼浓度处置目标设定为0.07mg/L。

　　（四）事件发生及污染经过

　　2020年3月28日13时30分左右，鹿鸣矿业发现尾矿库排水隧洞发生尾矿泄漏。13时40分，下达停产指令并开展泄漏排查。15时，启动应急预案，组织开展救援。15时03分，发现4#排水井井架发生倾斜。15时45分，通知鹿鸣林场组织14户26人全部撤离。18时30分，发现4#排水井井架倒塌，事件未造成人员伤亡。22时19分，伊春市生态环境局向黑龙江省生态环境厅报告事件发生情况。

　　3月29日18时，依吉密河入呼兰河交汇口下游10公里处（距离事发点125公里）出现钼浓度超标，至4月6日5时达标，其间最高超标约9倍。21时30分，铁力市第一水厂受事件影响停止供水。4月10日10时，距离事发点340公里处兰西老桥出现钼浓度超标，至4月11日3时达标，其间最高超标0.14倍。兰西老桥下游50公里、55公里、65公里处未出现钼浓度超标。

　　4月11日14时，依吉密河、呼兰河全线稳定达标。18日18时，黑龙江省人民政府解除二级应急响应。

　　（五）直接经济损失情况

　　经评估，此次事件黑龙江省二级应急响应阶段共造成直接经济损失4420.45万元，主要包括应急工程费、应急监测费、行政支出费、应急防护费、财产损害费等。其中，财产损害费用1025.77万元。

　　（六）环境影响情况

　　经专家核算，此次事件中尾矿库泄漏232-245万立方米尾矿（砂水混合物）。泄漏钼总量89.39-117.53吨，其中砂相中87-115吨、水相中2.39-2.53吨。事件造成依吉密河至呼兰河约340公里河道钼浓度超标，其中依吉密河河道约115公里、呼兰河河道约225公里。3月29日21时30分，铁力市第一水厂（依吉密河水源地）受事件影响停止取水，至5月3日由铁力市第三水厂替代供水，其间约6.8万人用水因减压供水等受到一定影响。依吉密河沿岸部分农田和林地受到一定程度污染，其中伊春市受影响农田约4312亩、林地约6721亩，绥化市受影响林地约2068亩。伊吉密河及呼兰河沿线3公里范围内农村饮用水地下水源未发现钼浓度超标现象。

　　二、应对处置

　　此次事件是我国近20年来尾矿泄漏量最大、应急处置难度最大、后期生态环境治理修复任务异常艰巨的突发环境事件，沿线地理条件和春寒季节性气象水文条件复杂，又正值新冠肺炎疫情防控的关键阶段和当地即将进入春耕时节的特殊时期，应急处置工作面临巨大困难和挑战。

　　生态环境部、应急管理部和黑龙江省委、省人民政府，认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，充分发挥“专家团队技术支撑、国家工作组业务指导、应急指挥部判断决策”的合力作用，突出科学处置、精准处置、安全处置，反复评估论证，制定环境应急处置方案和保障松花江水质安全预案，采取封堵泄漏点、筑坝拦截、絮凝沉降等措施，全力实施污染控制、削峰清洁两大工程，实现“不让超标污水进入松花江”的应急目标，事件得到妥善处置。

　　（一）迅速响应

　　事件发生后，伊春市人民政府组织实施构筑拦截坝等先期处置措施。3月29日21时，黑龙江省人民政府启动突发环境事件应急二级响应，成立应急指挥部，下设综合外事、环境监测、应急处置、新闻宣传、损害评估、农业评估、专家咨询等7个工作组，统筹各方力量开展工作。生态环境部第一时间启动应急响应程序，派出包括环境、矿业、水利等领域10余位专家组成的工作组，赴现场指导应急处置，提出“不让超标污水进入松花江”的应急目标，同时，组织中国环境监测总站指导调整环境应急监测方案，科学确定监测点位。应急管理部派出工作组指导开展封堵泄漏点、确保坝体安全、防范次生安全风险等工作。国家综合性消防救援队伍闻令而动，组织1000余人参与应急处置工作。

　　（二）切断源头

　　3月28日下午，黑龙江省组织森林消防、消防救援、伊春森工集团和鹿鸣矿业等应急抢险队伍，调集各类机械设备和物资，紧急修筑2公里通往4#排水井的道路，通过直升机、无人机等，于3月30日7时准确定位泄漏点位置，随后构筑大型机械设备作业平台，清理冰块、淤泥，30日14时开始封堵。通过将直径0.6米、长6米的尾矿排放钢管（两端用木材封堵）作为支撑材料投入4#排水井竖井内，然后投掷“打包”的土工布、棉被等作为底部填充材料，再不断投入整袋水泥、砂石等封堵材料，至31日6时45分完成封堵工作，切断泄漏源头。为确保应急封堵的稳定性，4月8日完成排水井上部筑岛填土、帷幕注浆全面封堵工程。

　　（三）严密监测

　　按照“切两头、控中间、抓峰值、勘态势”的整体思路，先后8次优化调整监测方案，根据污水团移动趋势及时延伸监测，全过程全时段监测监视水体变化。调集生态环境监测系统和第三方检测机构共20家单位，统一采样规范和分析方法。建立国家、省级监测专家会商机制，采取无人机追踪航拍、便携仪器快速测定、实验室精准分析、自动监测实时辅助等多种手段，做到出数及时、结果精准，为指挥部决策判断提供坚实技术支撑。

　　（四）科学治污

　　建立“技术路线－指挥统筹－决断执行”的科学治污机制，构建以“投加絮凝剂沉砂净水”为核心的污染处置技术体系，实施依吉密河“污染控制”工程和呼兰河“污染清洁”工程。在依吉密河先后构筑18道拦截坝，分段对泄漏水体进行拦截和导流，创造沉砂条件，全力阻截污水团下移，为在呼兰河下游进行污染物削减赢得时间。同时，在依吉密河汇入呼兰河河口设置2道控制工程，分别投加助凝剂、絮凝剂，实现沉砂与降钼，控制削减依吉密河下泄的污水团。在呼兰河利用现有水闸、桥梁等设施设置5个处置点位，投加絮凝剂对污染物进行絮凝沉淀处置，通过多级削峰，逐级降低污水团钼污染物浓度。4月11日3时，呼兰河干流全线特征污染物钼浓度达标。

　　（五）饮水保障

　　事件造成伊春铁力市依吉密河地表水饮用水水源地受到影响。3月28日晚，伊春铁力市发布关于拟关停第一水厂和引导市民适度储水的信息，为市民储水预留时间。黑龙江省人民政府启动突发环境事件应急二级响应后，铁力市于29日21时30分关闭依吉密河水源地，启动原第二水源和备用水源供水，并在48个小区设置临时供水点，保障居民临时用水安全，同时加快替代水厂建设。5月3日，铁力市第三水厂升级改造工程完成，水质达到生活饮用水卫生标准，替代第一水厂供水，居民用水需求得到满足。

　　（六）信息公开

　　生态环境部及时通过官网、“双微”、中国环境报等平台连续发布处置进展信息。黑龙江省实时发布环境应急处置进展和河道水环境质量情况通报，对媒体和公众关注的问题进行解答。针对事件可能造成的国际影响，生态环境部6次向俄方通报事故处置、河流水质等情况。黑龙江省制定应对国际影响的工作预案，黑龙江省生态环境厅及时回复哈巴罗夫斯克边疆区自然资源部问询。

　　三、事件发生直接原因

　　经现场调查取证和检测分析论证，鹿鸣矿业尾矿库4#排水井拱板和井架工程质量达不到设计和施工规范要求，拱板发生结构破坏导致尾矿泄漏，井架在不平衡尾矿、水和冰块的压力作用下倒塌，进而导致尾矿经排水隧洞大量泄漏，是造成事件发生的直接原因。

　　（一）排水井倒塌损毁情况

　　4#排水井井架高21米，由6个尺寸相同且对称布置的立柱和7层圈梁构成，两层圈梁之间间隔3米。事发时井架淹没高度为13.63米，安装拱板约300块。4#排水井井架破坏倒塌后，经竖井、支隧洞、主隧洞冲出，大量井架和拱板残骸在泥浆水位消退后被收集取证。有关情况见图1。

　　图1 排水井倒塌损毁情况

　　（二）拱板质量问题

　　经检测，4#排水井拱板实际尺寸混乱，所检测的9块拱板厚度在140mm至156mm之间，高度在305mm至333mm之间，与设计尺寸（厚度×高度=100mm×150mm）严重不符；拱板中的钢筋保护层厚度过大（设计15mm，实际17mm～80mm），箍筋间距达不到设计要求；拱板表面不平整；拱板与立柱间填缝砂浆不密实，导致拱板两端固定不牢，未形成双铰拱受力状态。有关情况见图2。

　　图2 4#排水井拱板实际配筋与设计配筋图

　　（三）井架质量问题

　　经检测，排水井井架质量达不到设计及施工规范要求。圈梁的实际高度比设计小50mm（设计350mm），内部缺筋少筋，钢筋数量多为4根及以下（设计为6根）。圈梁、立柱的钢筋普遍不在设计位置，钢筋保护层厚度达不到设计要求，箍筋间距普遍偏大，钢筋与箍筋焊口不饱满，焊接长度偏小。混凝土构件内部存在裂缝、破碎现象。

　　四、责任认定

　　（一）鹿鸣矿业。未认真落实尾矿库回水隧洞工程（含排水井、拱板，下同）建设主体责任，在工程招投标、拱板制作和安装、竣工验收等方面存在违法违规行为，安全、环境风险管理和应急准备不到位，调查期间拒不提供重要材料，对事件发生负有直接责任。

　　1.违法违规发包尾矿库回水隧洞工程。违反《中华人民共和国招标投标法》，未进行尾矿库回水隧洞工程招标；违反《建设工程质量管理条例》和《尾矿库安全监督管理规定》，将尾矿库回水隧洞工程违法发包给不具有相应资质的中铁一局二公司进行施工。

　　2.违法违规制作和安装排水井拱板。违反《尾矿库安全监督管理规定》，未经原设计单位同意，擅自改变拱板厚度、高度、配筋等设计参数；未向制作单位提供规范的拱板设计图纸；违反拱板安装操作规程，安排无特种作业操作证的人员安装拱板。

　　3.尾矿库回水隧洞工程竣工虚假验收。违反《尾矿设施施工及验收规范》，未组织设计、勘察、施工、监理等单位开展工程现场竣工验收，验收报告中签字的勘察单位与实际现场勘察单位不符，验收报告中未标明施工单位资质和验收时间。

　　4.建设工程质量管理不到位。未建立工程项目质量管理制度，工程招投标管理流于形式，建设工程施工单位“体内循环”；对施工单位工程质量、监理单位履约情况疏于管理，工程建设质量失控。

　　5.尾矿库环境风险管理不到位。分管环保领导更换频繁，未建立有效的环保工作长效机制。突发环境事件应急预案未及时修编并备案。未及时向生态环境部门报告事件信息。对事件可能对环境造成的后果和严重程度认识不足，事发后8小时仍向伊春市事件指挥部谎称险情已基本排除，只有少量泥沙和水渗出，不会形成其他险情。

　　6.尾矿库安全管理不到位。分管安全领导更换频繁，未建立有效的安全工作长效机制。未规范建立尾矿库工程档案和日常管理档案；尾矿库排水井岗位全部3名工作人员均未取得特种作业操作证；2018年排水井拱板安装记录缺失，排水井岗位巡查记录签字多处代签、改签；未制定拱板安装操作规程。对拱板安全隐患不重视，在1#、2#排水井拱板曾出现明显变形、开裂并须加固的情况下，未对其他排水井可能存在的安全隐患进行排查，尤其是2018年5月24日，巡检已发现4#排水井拱板出现水泥脱落现象，仍未采取任何防范措施；未及时维修4#排水井视频监控系统。

　　7.日常应急准备不到位。尾矿库应急预案不完善，未考虑排洪设施损毁导致尾矿泄漏事件风险，未制定排洪系统损毁专项预案及现场处置方案；未配备针对尾矿泄漏的应急物资、设备和器材，应急处置道路不畅，应急处置能力不足。在发现尾矿泄漏至井架倒塌的5小时内未采取任何处置措施，最终导致尾矿大量泄漏。

　　（二）中铁一局二公司。违规承揽工程，不按照批准的设计施工，排水井井架施工以包代管，导致4#排水井井架施工质量未达到设计要求，存在严重质量缺陷，对事件发生负有直接责任。

　　1.不具有相应资质违规承揽工程。违反《建设工程质量管理条例》和《尾矿库安全监督管理规定》，在不具有相应资质的情况下，违规承揽尾矿库回水隧洞建设工程。

　　2.不按照批准的设计施工。工程质量保障体系不健全，未形成有效的质量管理文件；违反《建设工程质量管理条例》，未按照设计要求进行排水井井架施工，4#排水井井架圈梁尺寸、箍筋间距、钢筋数量及保护层厚度与设计不符。

　　3.排水井井架施工以包代管。违规以劳务分包的方式，委托不具有相关资质的单位进行排水井井架施工，对施工质量以包代管；项目施工组织负责人员、施工员、质检员未持证上岗；违反《建筑工程施工质量验收统一标准》，未进行工程项目划分；4#排水井井架部分施工工序未按施工技术标准进行质量控制；违反《建设工程质量管理条例》和《建筑工程施工质量验收统一标准》，在工程质量控制资料不全、4#排水井井架施工日志等资料缺失的情况下，通过分步、分项质量验收。

　　（三）湖南和天。未认真履行监理责任，导致4#排水井井架存在严重质量缺陷，对事件发生负有直接责任。

　　1.监理工作管理混乱。监理规划人数明显少于监理合同的要求；排水井施工的专业监理工程师缺乏相应资质；未按照《建筑工程施工质量验收统一标准》和《建设工程监理规范》列明质量评定规程和质量验收规程；监理规划编制不符合要求，未按照监理规划进行监理和检测，未督促施工单位进行工程项目划分。

　　2.现场监理工作严重失职。未按照监理规范要求如实填写4#排水井施工过程中的质量控制情况；在隐蔽工程和重要结构部位及混凝土浇筑过程中，未按《建设工程质量管理条例》和《建设工程监理规范》形成旁站记录；在混凝土立柱及圈梁施工中完成钢筋绑扎、模板安装、混凝土浇筑及模板拆除的当天即进行外观评定；未规范编制监理月报，未在有关监理月报中分析4#排水井质量；报检的钢筋检验单所填写的检测数据与4#排水井残样钢筋定位严重不符；未按《尾矿设施施工及验收规范》和《建设工程监理规范》留存影像资料归档备查。

　　（四）中铁资源。对鹿鸣矿业日常监督管理不力。对鹿鸣矿业频繁更换分管环保和安全的负责人负有管理责任，对鹿鸣矿业尾矿库回水隧洞工程未履行招投标程序负有管理责任，对施工单位不具有相应资质问题失察失管，监督检查流于形式，对鹿鸣矿业工程质量管理、安全环保管理、应急准备不到位等问题失察。

　　（五）中铁一局集团有限公司。未认真履行对中铁一局二公司的监督管理责任，对中铁一局二公司不具有相应资质违规承揽工程、未按设计要求违规施工、工程质量管理混乱问题负有管理责任。

　　（六）伊春市生态环境局。未认真履行突发环境事件应急管理职责。未按照《突发环境事件信息报告办法》要求在规定时限内向上级报告事件信息；未按照《突发环境事件信息报告办法》规定及时向下游绥化市通报事件信息。

　　（七）原铁力林业局安全生产监督管理局。2012年7月至2016年12月对鹿鸣矿业履行安全监管职责。对鹿鸣矿业将尾矿库回水隧洞建设项目工程发包给不具有相应资质单位施工问题监管不到位。

　　（八）铁力市应急管理局。2017年1月至2019年10月对鹿鸣矿业履行安全监管职责。其间对鹿鸣矿业未认真落实应急管理部门关于开展尾矿库排洪（排水）设施是否符合设计要求，排洪（排水）构筑物是否存在隐患等方面检查的相关工作部署，排水井岗位工作人员未取得特种作业操作证书等问题监督检查不到位。

　　（九）伊春市应急管理局。对原铁力林业局安全生产监督管理局和铁力市应急管理局在鹿鸣矿业监督检查过程中存在的问题督促、指导不到位。

　　（十）铁力市人民政府。对铁力市应急管理局未认真履行对鹿鸣矿业的安全监管职责督促指导不力。

　　五、防范和整改措施建议

　　（一）防范化解尾矿库重大风险。近年来尾矿库泄漏次生突发环境事件多发频发。各地区要深入贯彻落实习近平生态文明思想和习近平总书记关于安全生产重要论述精神，牢固树立生态环境保护和安全生产红线意识，坚决扛起防范化解重大风险的政治责任。要深刻吸取本次事件教训，坚持问题导向、底线思维，举一反三，统筹协调推进尾矿库安全风险隐患排查整治工作，有效遏制尾矿库重特大生产安全事故和突发环境事件发生。中央企业要正确处理好发展与安全、环保的关系，层层传导压力、层层落实责任，在防范化解尾矿库重大风险方面走在前、作表率。

　　（二）强化尾矿库建设工程质量管理。各尾矿库企业要制定工程招投标管理办法，依法依规开展工程招投标工作；要切实落实工程质量管理主体责任，建立健全工程质量控制体系，健全完善工程质量管理制度；要加强统筹协调和现场管理，采取有效措施督促各参建方落实工程质量管理责任，严禁以包代管、转嫁责任，严把工程竣工验收关。施工单位要具有矿山工程施工资质，严禁违法违规分包转包排洪系统工程；要依据施工规范要求，严格按照施工图施工，严禁擅自改变设计参数。监理单位要严格按照监理规范和相关规定开展工作，确保监理人员具备相应的监理能力并持证上岗，要重点加强对隐蔽工程、关键结构部位等重要施工环节的监理工作。

　　（三）加强尾矿库重点设施风险管控。各尾矿库企业要严格落实安全生产主体责任，切实加强排洪设施安全生产管理。要建立健全排水井拱板制作管理制度，有效管控拱板制作全过程工程质量，做到源头可追溯、责任可追究；要制定拱板安装技术规范和操作规程，安装人员要取得尾矿作业特种作业人员操作证书，要留存安装图片资料，建立验收档案；要加强排水井日常巡查检查，发现问题隐患立即整改。有关部门要总结分析尾矿泄漏应急处置的经验教训，对尾矿库防排洪系统设计标准进行优化，通过改变结构形式或提高安全系数确保防排洪构筑物安全可靠，通过技术和工程措施提升防排洪系统的本质安全水平。伊春市人民政府要责令鹿鸣矿业限期整改在用排水井风险隐患问题，对未启用的排水井重新设计、重新建设。

　　（四）切实履行尾矿库监督管理职责。各地区要按照《关于印发防范化解尾矿库安全风险工作方案的通知》（应急〔2020〕15号）要求，明确地方人民政府领导责任和部门监管责任，尤其要明确尾矿库建设工程质量监管部门责任，防止出现监管盲区。切实加大对尾矿库违法违规行为查处力度，重点对用地规划、安全设施设计和环境影响评价未经审查批准开工建设、施工单位不具备相应资质、施工原始记录及竣工图等资料不齐全、未依法依规组织建设工程以及安全和环保设施竣工验收等违法违规行为依法从重处罚。

　　（五）提升尾矿库应急处置能力。各尾矿库企业要在风险评估的基础上编制应急预案，完善溃坝、漫顶、排洪设施损毁等事故专项应急预案以及现场处置方案，并按规定备案。各地区要及时修订完善政府应急预案，尾矿库比较集中的区域要组织编制尾矿库安全环保应急专项预案，生态环境、应急管理部门要不断完善部门预案，同时加强与企业应急预案的衔接，定期组织尾矿库企业开展联合应急演练，不断提升应急联动响应能力。要加强应急培训和演练，强化应急值班值守和巡查检查，切实提高应急处置能力。

　　（六）提高应急支撑保障能力。加快建立国家级生态环境应急研究机构，以妥善应对尾矿库重特大突发环境事件为目标，开展尾矿库下游环境敏感目标风险防控以及关键处置技术装备研发，提升应对实战能力。不断完善全国环境应急物资信息库，各地区要依托重点大型企业等建立实体库，提升物资保障水平。国家综合性消防救援队伍和安全生产应急救援队伍，要针对尾矿库加强针对性训练和装备配备，提高专业救援能力。各尾矿库企业要根据预案要求，储备必要的应急救援器材、设备和物资，确保通往尾矿库坝等道路、通信畅通和供电及照明线路可靠，提升应急状态下先期处置能力。